אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס וכן שאינני משתעל/ת ואין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני). למיטב ידיעתי, אין לי שינוי בחוש הטעם או בחוש הריח. ידוע לי כי חלה חובת עטיית מסיכה לכיסוי פה ואף.